重疾险到底是不是确诊就赔付?

2017-11-15 16:05:19 保民公社

本文作者:陈凤山

编者按:本文写于2016年2月18日,喜马拉雅FM《陈凤山的保险频道》之“保险评说”系列。

7月19日,齐鲁网刊登了一条新闻,标题是《东营市民买平安万能险理赔遭拒:不符合理赔条件》。

大概的内容呢:是有位姓李的女士在2008年给她的老伴购买了平安的智盈人生万能险,附加了重疾。2011年4月,李女士的老伴因脑出血住院,李女士申请理赔,被平安拒赔,说“没有后遗症,腿脚还好使”,不符合理赔条件。

后来有一些好事者就转载这篇报道,为了吸引眼球,还把标题改成了《市民买万能险理赔遭拒 平安保险:腿脚还好使》。

这件事情究竟该怎么看呢?究竟谁有理呢?这个咱们等下再评论。

重疾险到底是不是确诊就赔付?

先说说一个重要的概念:

重疾险的理赔条件一经确诊,立即赔付,是很多人宣传的重疾险的重要特色,有时候也简单地叫做“确诊即赔”。

这到底对不对呢?

其实,之所以这么说,是相对医疗险来说的,医疗险的理赔条件是报销型,被保险人发生了医疗费用,凭医疗费用的发票进行报销;而重疾险的理赔是发生合同约定的重大疾病即可赔付,买多少保额,赔多少保险金,而不管被保险人实际是否支出了医疗费,也不管被保险人支付了多少医疗费。

这就是经常说的确诊即可赔付,包括我本人,有时图省事,也会这么说,但其实这么说是不准确的。

重疾险到底是不是确诊就赔付?

前面说过了,被保险人发生了合同约定的重疾即可赔付,关键在于合同约定的重疾的定义,每一种重疾的定义都在合同中明确了。其中有一些重疾的定义,是对一些症状的描述,对于这类重疾,只要达到合同当中约定的症状,那就可以说是确诊即可赔付。比如重疾险理赔最多的癌症,也就是恶性肿瘤,只要被保险人确诊了,马上就可以赔付,而不论是什么癌症,也不论是否实施了治疗,也不论到底花了多少医疗费,小到高发的甲状腺癌,虽然治疗费用只需要一两万,客户要是买了100万,也会赔100万,大到肝癌肺癌,也是一样的赔付。

还有什么急性心肌梗塞,急性或亚急性重症肝炎,慢性肝功能衰竭失代偿期,深度昏迷,大体上都属于这种确诊即可赔付的。

重疾险到底是不是确诊就赔付?

还有一些重大疾病,是要实施了某些具体的治疗手段才可以赔付,比如重大器官移植术或造血干细胞移植术,这个必须实施了移植手术才可以赔付,比如前不久杭州的一个理赔案例,被保险人实施了肝癌,又实施了肝移植,这样他既符合恶性肿瘤的理赔条件,可以确诊即赔,也符合重大器官移植的理赔条件,因为实施了移植手术。

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